Dentista
Dental
Paciente
Outros

A. PRODUTO

B. PACIENTE

Histórico Médico e Patologias Relacionadas:

  • Distúrbios cardiovasculares
  • Distúrbios pulmonares e respiratórios
  • Epilepsia
  • Perda ocasional de consciência
  • Distúrbios psiquiátricos
  • Tireóide
  • Problema renal
  • Distúrbios de coagulação
  • Infecções
  • Doenças Otorrinolaringológicas
  • Doença hepática
  • Diabetes
  • Radioterapia
  • Alergia
  • Outros

C. MEDICAMENTOS CONCOMITANTE / EXPOSIÇÃO DE OUTROS MEDICAMENTOS

Por favor, especifique o nome do produto, dose diária, a indicação, data de administração

D. MODO DE USO DO PRODUTO

Detalhes sobre os produtos injetáveis:

Infiltrativa
Periapical
Intraligamentar
Intrasseptal
Bloqueio do Nervo
Outros
Armário, na caixa original
Armário, fora da caixa original
Gaveta, na caixa original
Gaveta, fora da caixa original
No balcão, em embalagem transparente

E. INFORMAÇÕES DO EVENTO ADVERSO ou OUTRAS SITUAÇÕES ESPECIAIS*

Recuperado
Recuperado com sequelas
Recuperando (Em recuperação)
Não recuperado
Falecido
Morte
Risco de morte
Hospitalização (inicial / prolongada)
Incapacidade persistente ou incapacidade
Anomalia congênita (defeito de nascimento)
Evento médico importante
Nenhuma das anteriores

F. AMOSTRA

G. DADOS DO NOTIFICADOR

Sinta-se à vontade para anexar raios-X ou quaisquer dados adicionai.

* Situações Especiais associadas ou não a qualquer evento adverso ao medicamento: Exposição da Gravidez (paternal ou maternal)Exposição durante a gravidez, incluindo via paterna (com ou sem sintomas) ou amamentação, overdose, abuso, mau uso, erro de medicação ou exposição ocupacional, interação medicamentosa e falta de eficácia.